RANDEVU TALEP FORMU

Uzman diş hekimleriyle hizmet veren Ataşehir DentModern Ağız ve Diş Sağlığı Kliniği’nden hemen randevu alın, siz de sağlıkla hayata gülümseyin.

Randevunuzu oluşturabilmemiz için öncelikle lütfen formu doldurunuz. Uygunluk durumuna göre sizinle irtibat kurulacaktır.

Bilgileriniz üçüncü şahıs veya kurumlarla paylaşılmayacaktır, yalnızca randevu onayında sizinle iletişime geçebilmemiz için gereklidir. Gizlilik ilkeleri gereği reklam ve pazarlama amacıyla kullanılmaz.
*Yıldızlı alanların doldurulması zorunludur.
Ad Soyad *

Telefon *

E-Posta

Randevu Tarihi *

Sizinle iletişime geçilerek uygun saat birlikte belirlenecektir.

Açıklama

Dosya Ekleme

Röntgen veya ağız içi fotoğrafı eklemeniz yardımcı olacaktır. Toplam dosya boyutu 2Mb'ı geçmemelidir. Desteklenen türler: JPG, PNG, GIF, TIFF